FHIR implementasjonsguide for norsk kommunesektor - Local Development build (v0.1.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions

Use cases

Denne siden beskriver prioriterte use cases for kommunal samhandling og hvordan de brukes i denne IG-en.

Use case-siden er veiledende. Den viser anbefalt bruk av profiler, søk og eksempler, men erstatter ikke normative profilkrav. Normative krav finnes i profilene, Konformitet, Modellering og profilering og API.

Målet er at også lesere med lite FHIR-erfaring SKAL kunne se:

• hvilket kommunalt samhandlingsbehov som SKAL løses
• hvilke aktører som typisk samhandler
• hvilken informasjon som BØR kunne finnes igjen
• hvilke FHIR-ressurser og kommunale profiler som normalt brukes

Kort forklart

FHIR består av små informasjonsblokker som kalles ressurser. I denne IG-en brukes særlig disse:

Når du vil beskrive	Bruk FHIR-ressurs	Kommunal profil i denne IG-en
Et kommunalt oppfølgingsforløp over tid	EpisodeOfCare	NoKommuneEpisodeOfCare
En plan for mål, tiltak eller videre oppfølging	CarePlan	NoKommuneCarePlan
En faktisk gjennomført kontakt, for eksempel hjemmebesøk, telefon eller møte	Encounter	NoKommuneEncounter
En bestilling, henvisning eller oppdrag	ServiceRequest	Ingen egen kommunal profil i denne versjonen
Et dokument, for eksempel vedtak, epikrise eller journalnotat	DocumentReference	no-basis der relevant
En måling eller vurdering	Observation	Ingen egen kommunal profil i denne versjonen

De kommunale profilene er et felles minimum for samhandling. De er ikke ment å beskrive hele journalsystemet hos fastlege, sykehus, sykehjem eller hjemmetjeneste.

Tre hovedcase

Denne IG-en bruker tre overordnede use cases som startpunkt:

Hovedcase	Hva caset dekker	Typiske eksempelvarianter
Utskrivning og oppfølging	Overgang fra spesialisthelsetjeneste, rehabilitering, korttidsopphold eller annen institusjon til videre kommunal oppfølging	Sykehus til hjemmetjeneste, rehabiliteringssenter til hjemmetjeneste, sykehus til sykehjem/korttidsplass
Planlagt kommunal oppfølging	Løpende kommunal plan, kontakter, vurderinger og evaluering i helse- og omsorgstjenesten	Hjemmesykepleie og fastlege, sykehjem og lege, rehabiliteringsteam, digital hjemmeoppfølging som del av kommunal plan
Tjenestebehov, vedtak og oppdrag	Kommunalt tjenestebehov, vedtak, bestilling/oppdrag og kobling til praktisk oppfølging	Vedtak om helse- og omsorgstjenester, bestilling til utførende enhet, endret behov som krever ny vurdering

Eksempelvariantene er ikke en uttømmende prioriteringsliste. De viser hvordan de samme hovedmønstrene KAN brukes i ulike kommunale situasjoner uten at IG-en blir en komplett katalog over alle kommunale tjenester.

Felles mønster

De fleste kommunale samhandlingscase følger samme hovedmønster:

1. Noen trenger oversikt over pasientens situasjon.
2. Det finnes et behov, vedtak, bestilling, henvisning eller oppdrag.
3. Kommunen følger pasienten over tid.
4. Planer, kontakter, observasjoner og dokumenter må kunne finnes igjen.

Typisk FHIR-kjede:

Steg	FHIR-ressurs	Enkel forklaring
Behov, bestilling eller oppdrag	ServiceRequest	Noen ber om at noe SKAL gjøres.
Dokumentgrunnlag	DocumentReference	Her finnes dokumentet som forklarer grunnlaget.
Kommunalt forløp	EpisodeOfCare / NoKommuneEpisodeOfCare	Dette er den løpende kommunale oppfølgingen.
Plan	CarePlan / NoKommuneCarePlan	Dette er planen for hva som SKAL følges opp.
Gjennomført kontakt	Encounter / NoKommuneEncounter	Dette skjedde faktisk på et tidspunkt.
Måling eller vurdering	Observation	Dette ble observert eller målt.

Use case 1: Utskrivning og oppfølging

Formål

Sikre sammenheng i overgang mellom nivåer med tydelig forløpskontekst, ansvarlig kommunal enhet og plan for videre oppfølging.

Problemet caset SKAL løse

Kommunen trenger raskt å forstå hva som SKAL følges opp, hvem som har ansvar, og hvilket dokumentgrunnlag som finnes når pasienten går fra ett tjenestested til et annet. Uten felles struktur blir det uklart om informasjonen gjelder sykehusoppholdet, et rehabiliteringsopphold, et korttidsopphold eller den kommunale oppfølgingen som starter etterpå.

Typisk situasjon

En pasient skrives ut fra sykehus etter hoftebrudd. Videre oppfølging KAN skje i hjemmetjenesten, på korttidsplass, i sykehjem eller via kommunalt rehabiliteringsteam. Hovedpoenget er at mottakende kommunal tjeneste trenger samme type minimumsinformasjon: forløpskontekst, plan, ansvarlig enhet, dokumentgrunnlag og gjennomførte kontakter.

Aktører

Rolle	Eksempel
Avgiver	Sykehus, rehabiliteringssenter, korttidsavdeling eller annen institusjon
Mottaker	Hjemmetjeneste, sykehjem, korttidsplass eller kommunal rehabiliteringstjeneste
Pasient	Person som trenger oppfølging hjemme
Eventuelle andre	Pårørende, fastlege, fysioterapeut, ergoterapeut

Hva mottaker trenger å vite

• At pasienten er skrevet ut og trenger kommunal oppfølging.
• Hva oppfølgingen gjelder.
• Hvilken periode oppfølgingen gjelder.
• Hvilken kommunal enhet som har ansvar.
• Hvilke dokumenter som er relevante, for eksempel epikrise eller vedtak.
• Hvilke kontakter som allerede er gjennomført i kommunen.

Anbefalt FHIR-bruk

Informasjon	FHIR-ressurs	Kommentar
Kommunal oppfølging etter utskrivning	NoKommuneEpisodeOfCare (EpisodeOfCare)	Samler kommunal oppfølging over tid.
Plan for videre oppfølging	NoKommuneCarePlan (CarePlan)	Viser tiltak, mål, planperiode og ansvar.
Første hjemmebesøk eller annen kontakt	NoKommuneEncounter (Encounter)	Viser at kontakten faktisk er gjennomført.
Vedtak, epikrise eller annet dokumentgrunnlag	DocumentReference	Bruk no-basis-profil der relevant.
Målinger eller funksjonsvurdering	Observation	Støtteressurs for strukturert vurdering, ikke egen kommunal profil i denne versjonen.

Anbefalte søk

Informasjonsbehov	Eksempel på søk	Forventet resultat
Finne aktiv kommunal oppfølging	GET [base]/EpisodeOfCare?patient=Patient/[id]&status=active	Aktivt forløp eller tom Bundle
Finne aktiv oppfølgingsplan	GET [base]/CarePlan?subject=Patient/[id]&status=active	Aktiv plan eller tom Bundle
Finne kommunale kontakter etter utskrivning	GET [base]/Encounter?subject=Patient/[id]&date=ge[YYYY-MM-DD]	Gjennomførte kontakter i perioden
Finne relevant dokumentasjon	GET [base]/DocumentReference?subject=Patient/[id]&date=ge[YYYY-MM-DD]	Dokumentreferanser, for eksempel epikrise eller vedtak

Gjennomgående eksempel i denne IG-en

Kari Hansen skrives ut 12. januar. Bydel Grünerløkka oppretter et kommunalt forløp fra 13. januar. Det finnes vedtak og bestilling for hjemmesykepleie, praktisk bistand og oppfølging etter hoftebrudd. Oppfølgingsplanen viser mål, planperiode, tverrfaglig team, dokumentgrunnlag og aktuelle tiltak. Første hjemmebesøk 15. januar registreres som kommunal kontakt, etterfulgt av digital oppfølging, telefonkontakt og tverrfaglig evaluering.

I denne IG-en er den gjennomgående eksempelkjeden vist med:

• ExamplePatient
• ExampleDocumentReference
• ExampleServiceRequest
• ExampleEpisodeOfCare
• ExampleCarePlan
• ExampleEncounter
• ExampleEncounterFollowup
• ExampleEncounterPhone
• ExampleEncounterEvaluation
• ExampleObservation
• ExampleObservationOxygenSaturation
• ExampleGoal
• ExampleCareTeam

Viktig modelleringspoeng

Avgivende aktørs kontakt og kommunens kontakt er ikke nødvendigvis samme Encounter. Sykehusets kontakt beskriver spesialisthelsetjenestens aktivitet. Rehabiliteringssenterets eller korttidsavdelingens kontakt beskriver aktivitet der. Kommunens NoKommuneEncounter beskriver kommunens faktiske oppfølging etter overgangen.

Use case 2: Planlagt kommunal oppfølging

Formål

Representere planlagt oppfølging, gjennomførte kontakter, målinger og evaluering konsistent over tid.

Problemet caset SKAL løse

Kommunale tjenester følger ofte pasienten over tid, og flere aktører trenger samme situasjonsbilde: hva er planen, hva er gjort, hva er observert, og hvem har ansvar. Caset viser hvordan dette KAN beskrives med kommunale minimumsprofiler uten å gjøre IG-en til en komplett spesifikasjon for digital hjemmeoppfølging eller måledatadeling.

Typiske eksempelvarianter

Variant	Hva den viser
Hjemmesykepleie og fastlege ved legemiddeloppfølging	Kommunale kontakter og observasjoner deles som grunnlag for legemiddelvurdering.
Sykehjem og lege ved endring i helsetilstand	Kontakter, målinger og plan gir legen oversikt før vurdering.
Rehabiliteringsteam og hjemmetjeneste	Plan, mål, funksjonsvurdering og tverrfaglige kontakter henger sammen i samme kommunale forløp.
Digital hjemmeoppfølging som del av kommunal plan	Målinger KAN inngå som støttedata, mens denne IG-en beskriver plan, ansvar og kommunal kontakt rundt oppfølgingen.

Hva mottaker trenger å vite

• Hvilke kommunale tjenester pasienten mottar.
• Hvilken plan eller bestilling oppfølgingen er knyttet til.
• Hvilke kontakter som er gjennomført.
• Hvilke observasjoner eller målinger som er relevante.
• Hvem som har ansvar i kommunen.

Anbefalt FHIR-bruk

Informasjon	FHIR-ressurs	Kommentar
Løpende kommunal oppfølging	NoKommuneEpisodeOfCare	Viser at pasienten følges av kommunen over tid.
Plan for oppfølging	NoKommuneCarePlan	Kan representere oppfølgingsplan, tiltaksplan, besøksplan eller tjenesteoversikt.
Hjemmebesøk, telefon, video, tilsyn eller møte	NoKommuneEncounter	Brukes når kontakten faktisk er gjennomført.
Målinger eller kliniske observasjoner	Observation	Brukes for strukturert informasjon, for eksempel funksjonsvurdering, vitale målinger eller hjemmebaserte målinger.
Notat eller dokumentasjon	DocumentReference	Brukes når informasjonen deles som dokument.

Anbefalte søk

Informasjonsbehov	Eksempel på søk	Forventet resultat
Finne aktiv kommunal oppfølging	GET [base]/EpisodeOfCare?patient=Patient/[id]&status=active	Aktivt forløp eller tom Bundle
Finne aktiv oppfølgingsplan	GET [base]/CarePlan?subject=Patient/[id]&status=active	Aktiv plan eller tom Bundle
Finne siste kommunale kontakter	GET [base]/Encounter?subject=Patient/[id]&date=ge[YYYY-MM-DD]	Gjennomførte kontakter i relevant periode
Finne relevante målinger	GET [base]/Observation?subject=Patient/[id]&date=ge[YYYY-MM-DD]	Strukturerte observasjoner der tjenesten støtter dette

Eksempelvariant: hjemmesykepleie og fastlege

Hjemmesykepleien observerer at pasienten er svimmel etter endring i legemiddelbruk. Kommunen deler siste relevante kontakter, oppfølgingsplan og observasjoner. Fastlegen bruker dette som grunnlag for vurdering.

Fastlegens konsultasjon er normalt fastlegens egen Encounter. Hjemmesykepleiens hjemmebesøk er kommunens NoKommuneEncounter. De KAN handle om samme problem, men de eies og beskrives av ulike aktører.

Eksempelvariant: sykehjem og lege

En beboer på sykehjem får økende tungpust og redusert allmenntilstand. Sykehjemmet registrerer observasjoner og kontakter lege. Legen henter siste kommunale kontakter, observasjoner og plan før vurdering.

For sykehjem KAN Encounter.location ofte være relevant fordi fysisk sted har betydning. For telefonkontakt med lege KAN sted være mindre viktig, mens deltaker og tidspunkt er viktigere.

Eksempelvariant: digital hjemmeoppfølging

Pasienten følges hjemme med digitale målinger, for eksempel blodtrykk, vekt, oksygenmetning eller symptomskjema. Målingen er normalt Observation eller QuestionnaireResponse. En Encounter brukes først når det faktisk skjer en kontakt eller vurdering som SKAL dokumenteres som kontakt.

Denne IG-en SKAL ikke erstatte eller overstyre VKP, VKPs nye API-baserte informasjonstjenester eller Pasientens måledata (PMD). VKPs nye tjenester og PMD beskriver særskilt håndtering, innsamling, tilgangsstyring, avlevering og tilgjengeliggjøring av måledata. Dette caset viser bare hvordan målinger KAN inngå som støttedata i en bredere kommunal oppfølgingskontekst sammen med NoKommuneEpisodeOfCare, NoKommuneCarePlan og NoKommuneEncounter.

Eksempel: En pasient har digital hjemmeoppfølging etter utskrivning. Blodtrykk og oksygenmetning deles som Observation gjennom egnet nasjonal tjeneste eller lokal løsning. Kommunens ansvarlige oppfølging kan samtidig ligge i NoKommuneEpisodeOfCare, planlagte tiltak i NoKommuneCarePlan, og en faktisk telefon- eller videovurdering i NoKommuneEncounter.

Viktig modelleringspoeng

Planlagt kontakt og gjennomført kontakt BØR ikke blandes sammen. Planlagte kontakter KAN modelleres som Appointment der dette er relevant. Gjennomført kontakt modelleres som Encounter.

Use case 3: Tjenestebehov, vedtak og oppdrag

Formål

Modellere kommunalt tjenestebehov, vedtak, bestilling/oppdrag og videre oppfølging slik at grunnlag, ansvar og utførelse KAN følges i samhandling.

Problemet caset SKAL løse

Kommunale helse- og omsorgstjenester starter ofte med en vurdering av behov og et vedtak eller en beslutning om tjeneste. Deretter må oppdraget omsettes til praktisk oppfølging hos utførende enhet. Caset SKAL gjøre skillet tydelig: vedtaket er dokumentgrunnlag, oppdraget beskriver hva som SKAL følges opp, og plan/kontakter viser hvordan tjenesten faktisk gjennomføres.

Dette er ikke ment som et NAV-case eller en generell saksbehandlingsmodell. Caset gjelder helse- og omsorgstjenester der vedtak, bestilling eller oppdrag er relevant for kommunal helsehjelp og praktisk oppfølging.

NAV kan likevel være relevant i randsonen, for eksempel når kommunale tjenester må koordineres med hjelpemidler, arbeidsevne, ytelser eller annen oppfølging utenfor helse- og omsorgstjenesten. I denne versjonen modellerer vi ikke NAV-prosesser. Dersom NAV-relatert dokumentasjon er relevant for helsehjelpen, KAN den deles som dokumentgrunnlag (DocumentReference) eller refereres som støttedata, men selve saksbehandlingen ligger utenfor denne IG-en.

Typiske eksempelvarianter

Variant	Hva den viser
Vedtak om hjemmesykepleie, praktisk bistand eller rehabilitering	Vedtak deles som dokumentgrunnlag og kobles til oppfølging.
Bestilling eller oppdrag til utførende kommunal enhet	ServiceRequest beskriver hva som SKAL følges opp.
Akutt forverring med videre oppfølging	Kommunal kontakt og observasjoner KAN gi grunnlag for legevakt eller ny bestilling.
Koordinering med tjenester utenfor helse- og omsorg	Eksterne dokumenter eller vurderinger KAN være støttedata, men denne IG-en modellerer ikke NAV- eller saksbehandlingsprosesser.

Hva mottaker trenger å vite

• Hvilket behov eller vedtak som ligger til grunn.
• Hvem som har gjort bestillingen.
• Hvilken kommunal enhet eller rolle som SKAL utføre eller følge opp.
• Hvilken periode oppdraget gjelder.
• Hvordan bestilling og dokumentgrunnlag henger sammen med forløp og plan.

Anbefalt FHIR-bruk

Informasjon	FHIR-ressurs	Kommentar
Vedtak eller dokumentgrunnlag	DocumentReference	Vedtaket er et dokument, ikke selve bestillingen.
Bestilling, henvisning eller oppdrag	ServiceRequest	Beskriver hva som ønskes utført eller fulgt opp.
Kommunal oppfølging over tid	NoKommuneEpisodeOfCare	Gir kontekst når vedtaket gjelder et lengre tjenesteforløp.
Plan for gjennomføring	NoKommuneCarePlan	Knytter bestilling og tiltak til praktisk oppfølging.
Utførelse eller arbeidsflyt	Task	Støtteressurs som KAN brukes der implementasjonen har behov for arbeidsflyt.

Anbefalte søk

Informasjonsbehov	Eksempel på søk	Forventet resultat
Finne vedtaksrelevante dokumenter	GET [base]/DocumentReference?subject=Patient/[id]&type=[kode]	Relevante dokumentreferanser
Finne aktive oppdrag eller bestillinger	GET [base]/ServiceRequest?subject=Patient/[id]&status=active	Aktive bestillinger eller tom Bundle
Finne aktivt forløp for oppdraget	GET [base]/EpisodeOfCare?patient=Patient/[id]&status=active	Aktivt kommunalt forløp
Finne plan knyttet til oppfølgingen	GET [base]/CarePlan?subject=Patient/[id]&status=active	Aktiv plan

Eksempelvariant: vedtak og bestilling

Kari Hansen har vedtak om hjemmesykepleie og praktisk bistand etter utskrivning. Vedtaket representeres som DocumentReference. Bestillingen til kommunal utførende enhet representeres som ServiceRequest. Forløpet representeres som NoKommuneEpisodeOfCare, og planen for gjennomføring representeres som NoKommuneCarePlan.

Eksempelvariant: akutt forverring

Hjemmetjenesten oppdager akutt forverring hos en pasient hjemme og kontakter legevakt. Legevakten trenger rask oversikt over aktiv kommunal oppfølging, siste kontakter, relevante målinger og hvem i kommunen som KAN kontaktes. Etter hendelsen KAN kommunen også måtte endre oppfølgingen, for eksempel med ny vurdering, justert plan eller nytt oppdrag til utførende enhet.

Viktig modelleringspoeng

Vedtak og bestilling er ikke det samme. Vedtaket KAN deles som DocumentReference. Bestilling, henvisning eller oppdrag modelleres typisk som ServiceRequest. Praktisk oppfølging samles i NoKommuneEpisodeOfCare, NoKommuneCarePlan og NoKommuneEncounter.

Når brukes samme profil i ulike case?

Samme profil KAN brukes i flere samhandlingssituasjoner, men innholdet blir ikke identisk.

Profil	Utskrivning og oppfølging	Planlagt kommunal oppfølging	Tjenestebehov, vedtak og oppdrag
NoKommuneEpisodeOfCare	Oppfølging etter utskrivning	Løpende hjemmetjeneste, sykehjemsopphold eller digital oppfølging	Kontekst for vedtak eller oppdrag over tid
NoKommuneCarePlan	Plan for rehabilitering og oppfølging	Tiltaksplan, besøksplan, tjenesteoversikt eller oppfølgingsplan	Plan for gjennomføring av bestilt tjeneste
NoKommuneEncounter	Hjemmebesøk etter utskrivning	Hjemmebesøk, telefon, video, tilsyn eller møte	Kontakt knyttet til oppdrag, endring eller evaluering
ServiceRequest	Bestilling eller henvisning som utløser oppfølging	Aktiv bestilling bak planlagt oppfølging	Oppdraget som SKAL følges opp
DocumentReference	Epikrise, vedtak eller dokumentgrunnlag	Notat, vurdering eller plan som dokument	Vedtak eller annet grunnlagsdokument
Observation	Funksjonsvurdering eller måling	Vitale målinger, svimmelhet, NEWS2-lignende vurderinger eller hjemmebaserte målinger	Dokumenterer observasjon som KAN begrunne videre oppfølging

Hva BØR ikke blandes sammen?

Ikke bland sammen	Hvorfor
Sykehusets Encounter og kommunens NoKommuneEncounter	De beskriver ulike aktørers kontakter.
Planlagt kontakt og gjennomført kontakt	Planlagt kontakt KAN være Appointment; gjennomført kontakt er Encounter.
Måling og kontakt	Måling er normalt Observation; kontakt er Encounter.
Vedtak og bestilling	Vedtak KAN være DocumentReference; bestilling/oppdrag er ofte ServiceRequest.
Lokal journalstruktur og samhandlingsminimum	Profilene beskriver minimum for deling, ikke hele fagsystemets interne modell.

Minimumsdata på tvers av case

For at data SKAL være nyttige på tvers av aktører BØR disse minimumsopplysningene være på plass:

Ressurs	Viktigst å få med
NoKommuneEpisodeOfCare	pasient, status, startdato og ansvarlig organisasjon
NoKommuneCarePlan	pasient, status, planperiode og planansvarlig
NoKommuneEncounter	pasient, kontaktform/type, tidspunkt og ansvarlig enhet
ServiceRequest	pasient, status, intensjon, rekvirent og utfører der relevant
DocumentReference	pasient, dokumenttype, dato, forfatter og lenke/innhold
Observation	pasient, kode/beskrivelse, tidspunkt, verdi og hvem/hva som utførte målingen

Relaterte profiler og eksempler

• Profiler: NoKommuneEncounter, NoKommuneEpisodeOfCare, NoKommuneCarePlan
• Eksempler: ExampleEpisodeOfCare, ExampleCarePlan, ExampleEncounter, ExampleEncounterFollowup, ExampleEncounterPhone, ExampleEncounterEvaluation, ExampleServiceRequest, ExampleDocumentReference, ExampleObservation, ExampleObservationOxygenSaturation, ExampleGoal, ExampleCareTeam, ExamplePatient